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Túnel Carpiano

Por Luis Franco Llop | Publicado el: 04/09/2020

Introducción

El túnel carpiano está bordeado superiormente por el ligamento transversal del carpo e inferiormente por los huesos del carpo, a través del cual pasan el nervio mediano y los nueve tendones flexores del antebrazo 1.

Fig.1 Sección transversal a través de la muñeca 2

El aumento de la presión en el túnel carpiano conduce a la compresión y al daño del nervio mediano, derivando en la neuropatía por atrapamiento más común de la extremidad superior, el síndrome del túnel carpiano (STC). La cual se traduce en que los pacientes con la afección experimentan dolor y parestesias en la distribución del nervio mediano, que incluye la cara palmar del pulgar, los dedos índice y medio, y la mitad radial del dedo anular 1, 3, 4.

Fig.2 Distribución palmar y dorsal del nervio mediano 1.

Fig.3 Distribución palmar y dorsal del nervio mediano 5.

Debido a que las fibras sensoriales son más susceptibles a la compresión que las fibras motoras, las parestesias y el dolor generalmente predominan temprano en el curso del STC. En casos más severos, las fibras motoras se ven afectadas, lo que provoca debilidad de la abducción y oposición del pulgar. Los pacientes pueden describir dificultades para sostener objetos, abrir frascos o abotonarse una camisa. La desaparición del dolor es un hallazgo tardío que implica pérdida sensorial permanente 1.

En relación a la prevalencia, el STC es una patología relativamente frecuente, con una prevalencia en la población general que oscila entre el 5 y el 11% 4.

 

Etiología

Hay dos variedades distintas de STC: aguda y crónica. La forma aguda es relativamente poco común y se debe a un aumento rápido y sostenido de la presión en el túnel carpiano. Esto se asocia más comúnmente con una fractura del radio como Sir James Paget describió en 1854. También se asocia con quemaduras, coagulopatía, infección local e inyecciones. La forma crónica es mucho más común y los síntomas pueden persistir durante meses o años. Sin embargo, en solo el 50% de los casos se identifica la causa 2.

Factores de riesgo

Hay autores que consideran que la etiología del STC es en gran medida estructural, genética y biológica, y que los factores ambientales y ocupacionales, como el uso repetitivo de la mano, juegan un papel secundario y discutible. Aún así, el STC, fue incluido en el 2003 en la lista de enfermedades profesionales 4, 6, 7.

Los factores de riesgo para el STC son el uso forzado de la mano, el movimiento repetitivo, la posición de la mano y la vibración 7.

Una extensa revisión de la exposición relacionada con el trabajo publicada por National Academies Press dejó pocas dudas de que existe una fuerte relación entre la exposición y las discapacidades 7.

Makowiec y cols. (2007) concluyó en su estudio que tanto el trabajo como los factores personales influyen en el deterioro del nervio mediano. Se puede decir que existen factores de riesgo bien documentados que son independientes del trabajo y también, en el desempeño laboral es un factor dominante en el desarrollo de STC 4.

Por lo tanto, STC puede considerarse una enfermedad compleja, en la que la predisposición genética y los factores ambientales interactúan para afectar la expresión fenotípica general. Hasta el momento no se ha informado ningún estudio de asociación de genoma completo para STC 8.

Factores por el desempeño laboral

Una posición específica de la mano durante el desempeño del trabajo (flexión dorsal, flexión y extensión alternativas), por ejemplo 4:

  • Superación de la resistencia con los dedos

  • Agarre de pinzas, captura y sujeción de objetos

  • Presión sobre la mano

  • Movimientos repetidos

    • Los datos disponibles respaldan una correlación significativa entre STC y la repetición, la fuerza y ​​la duración de la tarea 7.

    • Un estudio transversal cuidadosamente realizado concluyó que el STC estaba fuertemente asociado con un trabajo repetitivo de alta fuerza-alta y, en menor medida, con altas repeticiones (sin el factor fuerza). La vibración también fue un factor 7.

  • Trabajo con herramientas vibratorias

    • Palmer y cols. (2007) encontraron evidencia razonable de que el uso regular y prolongado de herramientas vibratorias de mano aumenta el riesgo de STC > 2 veces 7

Varios estudios realizados entre 2000 y 2015 concluyeron que el teclado del ordenador no es un factor para STC, habiendo hasta estudios que consideraban el uso del ordenador como beneficioso para reducir la aparición de STC 7. Cabe destacar que en estos estudios hay muchos matices que no se han aclarado, ni se han controlado.

  

Factores de riego personal extralaborales 4, 7, 9, 2

Un estudio reveló un alto porcentaje (68,7%) de las enfermedades y los factores sistémicos involucrados en la patogénesis del STC en la población analizada, especialmente la obesidad (32%), enfermedades de la tiroides (28,7%), la terapia de reemplazo hormonal (16,3%) y diabetes mellitus (12%). Los resultados del estudio indican que los factores etiológicos no ocupacionales de STC predominaron y en el 37% de los pacientes se encontraron al menos varios factores. Nuestro estudio confirma la etiología multifactorial del síndrome del túnel carpiano, sin embargo, los agentes ocupacionales contribuyeron con sólo el 6% de los casos 4.

  • Nivel de educación

    • Las personas con un alto nivel de educación tenían aproximadamente la mitad de probabilidades de someterse a cirugía para el STC que aquellas con un bajo nivel de educación 10.

  • Edat

    • En el grupo de edad de 40 a 49 años el riesgo de tener que operarse del STC era el doble que en los otros grupos de edad 11.

  • Sexo

    • Las mujeres tenían el doble de probabilidades de tener que someterse a intervención por STC 11. Otros autores lo elevan a cuatro veces más en mujeres 8.

  • Obesidad

    • Se ha descubierto que un aumento reciente de peso es un factor de riesgo para el STC debido al aumento de la acumulación de líquido en los espacios tisulares del túnel carpiano 12.

    • El riesgo de tener que someterse a intervención por STC en pacientes con IMC 30 era significativamente mayor 11.

    • Se ha evidenciado que el síndrome metabólico parece ser un factor de riesgo para STC, al mismo tiempo que la presencia de síndrome metabólico aumenta la gravedad de la enfermedad 4.

  • Endocrinopatías

    • Diabetes

      • La diabetes parece tener la mayor asociación con el STC con una tasa de prevalencia del 30% en pacientes con neuropatía diabética y del 14% en aquellos sin síntomas neuropáticos 9.

    • Acromegalia

  • Cambios hormonales

    • Se sospecha que, dado que la menopausia, el hipotiroidismo y el embarazo se consideran factores de riesgo, los cambios hormonales pueden estar relacionados con el desarrollo de STC, pero hasta la fecha, no hay evidencia confirmatoria de esta asociación 9.

    • Embarazo

      • El STC es la mononeuropatía más frecuente durante el embarazo, relacionándose las fluctuaciones hormonales, acumulación de líquido, las fluctuaciones del nivel de glucosa, hipersensibilidad nervio mediano, entre otros 7, 9.

    • Menopausia

    • Hipotiroidismo

      • Se ha mostrado una asociación entre una enfermedad de la tiroides (hipo o hipertiroidismo) y STC 4.

    • Anticonceptivos

    • Terapia de reemplazo hormonal

  • Hipercolesterolemia

    • Enfermedades de depósito

      • Amiloidisis

      • La neuropatía periférica es una complicación común de la amiloidosis con STC frecuentemente presente. El STC puede ser un síntoma temprano en la amiloidosis relacionada con la hemodiálisis, la amiloidosis AL sistémica primaria, la amiloidosis sistémica senil (SSA) y la polineuropatía amiloide derivada de transretina (TTR) 7.

      • Es un proceso destructivo severo en las vainas de mielina nerviosa y resulta en la degeneración de las fibras nerviosas 7.

    • Mucopolisacaridosis,

    • Artropatía del hemodializado

    • Mieloma múltiple

  • Tumores

    • Gangliones

    • Lipoma

    • Hemangioma

    • Neuroma

  • Enfermedades reumatológicas

    • Artritis inflamatorias

      • Artritis reumatoide

        • La artritis reumatoide y la osteoartitis aumentan el riesgo de padecer STC 10.

      • Lupus

    • Artritis microcristalinas

      • Gota

      • Condrocalcinosis

    • Esclerodermia

  • Enfermedad renal

    • Hemodiálisis a largo plazo

  • Traumatismos anteriores

    • Los factores de riesgo mecánico incluyen inflamación, engrosamiento, deformidad artrítica, irregularidades óseas o proliferación tenosinovial en el túnel carpiano que provocan estiramiento, anclaje y posterior compresión del nervio mediano 9.

    • Fracturas mal consolidadas

    • Fracturas de Colles

    • Callosidades

    • Obreros de máquinas neumáticas

    • Amas de casa

    • Etc.

  • Predisposición anatómica de la muñeca y la mano

    • Forma de la muñeca

      • Otro factor de riesgo mecánico notable es la forma de la muñeca. Las muñecas cuadradas, definidas por una relación de distancia dorsal-volar a distancia medial-lateral mayor de 0.7, tienen un mayor riesgo de desarrollar STC. Esta observación puede explicar casos bilaterales de STC, así como antecedentes familiares positivos de la enfermedad 9.

    • El tamaño del túnel carpiano

  • Enfermedades infecciosas

    • Infección fúngica por histoplasma

  • Abuso de sustancias

    • El tabaquismo

    • El consumo elevado de alcohol

  • Factores genéticos

    • Entre el 8-18% de las personas con STC que tienen medidas normales de conducción nerviosa y desmielinización mínima, lo que sugiere que la STC no es principalmente una neuropatía 7.

    • Gen-gen COL5A1 y BCN

      • Las interacciones gen-gen COL5A1 y BCN modulan el riesgo de STC en las mujeres 7.

    • Wiberg y cols. (2019) han demostrado una relación causal entre la baja estatura y el mayor riesgo de STC. Sugerieren que las variantes dentro de los genes implicados en el crecimiento y la arquitectura de la matriz extracelular contribuyen a la predisposición genética al STC al alterar el entorno a través del cual transita el nervio mediano 8.

  • Enfermedades inflamatorias

    • Tenosinovitis

    • Sinovial hipertrófico

    • Dermatomiositis

    • Sarcoidosis

Según el estudio analítico, observacional, retrospectivo y longitudinal de Balbastre y cols. (2016), sobre una población del sector de la distribución, en que se estudiaban los factores de riesgo de STC, obtuvieron los siguientes datos 7:

  • Las personas con STC tienen de promedio cuatro años más de edad (40,4 años).

  • El 12,6 % de las mujeres presenta STC en frente de sólo un 1,6 % en hombres.

  • Entre los pacientes que tienen hipotiroidismo (HT) el 20,8% presenta STC. Entre los pacientes que no tienen HT, solamente el 9,6% presenta STC. La prevalencia de STC es algo más de dos veces superior en pacientes HT que en los que no lo son.

  • Entre los pacientes que tienen obesidad, el 21,4% presenta STC. Entre los pacientes que no tienen obesidad, solamente el 9,5% presenta STC. La prevalencia de STC es 2,3 veces superior en pacientes obesos que en los que no lo son, siendo estas diferencias significativas.

  • Entre los pacientes que tienen STC, el 10,9% presenta obesidad. Entre los pacientes que no tienen STC, solamente el 4,5% presenta obesidad. La prevalencia de obesidad es 2,4 veces superior en pacientes con STC que en los que no lo tienen, siendo estas diferencias casi significativas.

  • Entre las mujeres menopaúsicas, el 35,3% presenta STC. Entre las mujeres no menopaúsicas, solamente el 11,6% presenta STC. La prevalencia de STC es tres veces superior en mujeres menopaúsicas que en los que no lo son, siendo estas diferencias significativas.

  • Entre las personas con movimientos de hiperflexión-hiperextensión en ambas manos, la prevalencia de STC es de 8,1%. En las que realizan movimientos con una sola mano, 13,8% y en las que no los realizan 7,8%. La prevalencia de STC en personas que realizan movimientos de hiperflexión e hiperextensión con una sola mano, el STC es casi dos veces superior que en las que no realizan movimientos.

  • Estos efectos que se citan a continuación son efectos de la variable considerada, una vez eliminados los efectos de las otras variables. En relación a la edad, por cada año que se incrementa la edad, se incrementa la probabilidad de padecer STC en un 5,2%. En relación al sexo, las mujeres tienen incrementada un 709,2% la probabilidad de padecer STC

  

Diagnóstico diferencial de STC

El diagnóstico del STC presenta una dificultad añadida, que, a parte del cuadro clínico de dolor, parestesias y disfunción muscular a nivel de la mano y el brazo, no existe ninguna prueba diagnóstica que determine con total seguridad la presencia de esta patología. El diagnóstico se basa en la historia clínica, uso de cuestionarios y electromiograma 4.

Actualmente, sigue siendo un diagnóstico clínico basado en los síntomas del paciente y la exploración física, con el papel de las pruebas de diagnóstico aún debatido 7.

En particular, los signos y síntomas del síndrome del túnel carpiano incluyen debilidad tenar, entumecimiento en los dedos radiales de tres y medio y parestesias. Otros síntomas incluyen ardor como dolor en la distribución del nervio mediano. Los síntomas pueden imitar los efectos de una lesión en las raíces nerviosas C6, C7. La forma de distinguir el síndrome del túnel carpiano de una lesión de la raíz nerviosa es que el síndrome del túnel carpiano es una lesión aislada del nervio mediano distal. Los síntomas generalmente empeoran por la noche y despiertan a los pacientes del sueño. No hay afectación del tríceps o debilidad en la extensión de la muñeca. El túnel carpiano también se distingue con las pruebas Tinel y Phalen. La sensibilidad o hinchazón de la fosa cubital puede ser un signo de lesión nerviosa media, así como la pérdida de la fuerza muscular en la pronación y la flexión activa de la muñeca. En el examen, la atrofia posterior puede representar lesión crónica del nervio mediano. Un signo positivo de Tinel sugiere un síndrome del túnel carpiano. Una maniobra positiva de Phalen también es indicativa del síndrome del túnel carpiano 13.

Fig. 4 En STC es habitual encontrar atrofia de la eminencia tenar y de los lumbricales 5.

Patologías a diferenciar

  • Artritis carpometacarpiana del pulgar

    • Movimiento doloroso del pulgar

    • Prueba de molienda positiva (grind test)

    • Hallazgos radiográficos

  • Radiculopatía cervical (C6)

    • Dolor en el cuello

    • Entumecimiento del pulgar y el dedo índice solamente

    • Prueba de Spurling positiva

  • Tendinopatía de Quervain

    • Sensibilidad en la estiloides radial distal

  • Tendinosis del flexor radial del carpo

    • Sensibilidad sobre el antebrazo radial volar a lo largo del tendón en el pliegue de flexión distal de la muñeca

    • Prueba provocativa

      • La resistencia a la flexión de la muñeca provoca dolor

      • La desviación radial resistida de la muñeca provoca dolor

  • Neuropatía periférica

    • Historia de diabetes mellitus

    • Compromiso bilateral de las extremidades inferiores

  • Síndrome pronador (compresión del nervio mediano en el codo)

    • Dolor en el antebrazo

    • Pérdida sensorial sobre la eminencia tenar

    • Debilidad con flexión del pulgar extensión de la muñeca y pronación del antebrazo

  • Síndrome de Raynaud

    • Síntomas relacionados con la exposición al frío

    • Cambios de color típicos.

  • Neuropatía compresiva cubital

    • Parestesias del anillo y meñique

    • Signo positivo de Tinel y pruebas de compresión en el codo o la muñeca (canal de Guyon)

  • Vibración dedo blanco (“Vibration white finger”)

    • Uso de herramientas manuales vibratorias

    • Síntomas del fenómeno de Raynaud

  • Artritis de muñeca

    • Movimiento doloroso de la muñeca

    • Hallazgos radiográficos

  • Síndrome de compresión del canal de Guyon

    • Debilidad en la aducción y abducción de los dedos y en la aducción del pulgar.

    • Atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos.

    • Debilidad de la aproximación o flexión cubital de la muñeca (por afectación del músculo cubital anterior).

    • Parexia de los músculos inervados por el cubital (flexores de los dedos cuarto y quinto, la mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano).

    • Hipoestesia y parestesias en territorio cubital.

  • Síndrome de la Salida del Tórax (TOS)

    • TOS neurológico verdadero - Los síntomas se manifiestan sólo en uno de los lados del cuerpo e incluyen:

      • Debilidad en las manos

      • Adormecimiento

      • Fenómeno de Raynaud (Cambio del color del miembro cuando se expone al frío)

      • Disminución del tamaño de los músculos de la mano

    • TOS arterial - los síntomas incluyen:

      • Sensibilidad al frío en las manos y los dedos

      • Adormecimiento

      • Dolor o llagas en los dedos

      • Mala circulación de sangre en los brazos, manos y dedos

    • TOS venoso - Por lo general, la TOS venosa se desarrolla súbitamente, a menudo después de ejercicio inusual y cansado de los brazos. los síntomas incluyen:

      • La inflamación de los miembros

      • Cianosis (piel que se vuelve pálida y azul) de los miembros

      • A veces se experimenta el hormigueo de los dedos.

    • TOS traumático - Los síntomas incluyen:

      • Dolor, hormigueo y comezón en el cuello, pecho y brazos.

      • Adormecimiento y debilidad

      • TOS debatible—Los síntomas comunes incluyen:

      • Dolor en la extremidad superior

      • Debilidad muscular

      • Fatiga

Urits y cols. (2019) divide los diagnósticos diferenciales en cuatro categorías principales 9:

  • Cerebro

    • Las complicaciones relacionadas con el cerebro pueden deberse a una enfermedad desmielinizante o una lesión cerebral, que incluye tumor, lesión o accidente cerebrovascular.

  • Columna cerebral

    • La columna cervical solo tiene dos diferenciales principales:

      • Lesión de la médula espinal que podría ser traumática o debido a la presencia de un tumor.

      • Enfermedad del disco cervical, como espondilosis, estenosis o radiculopatía.

    • La enfermedad más comúnmente confundida con STC es la radiculopatía cervical que se puede diferenciar mediante EMG.

  • Musculoesquelético

    • Las complicaciones musculoesqueléticas son más numerosas e incluyen:

      • Procesos inflamatorios como artropatías, tendinitis, epicondilitis y síndrome compartimental.

      • Además, puede haber inclusiones obstructivas como tumores de mano o ganglios.

      • El síndrome de dolor miofascial también debe considerarse en el diferencial musculoesquelético del STC

  • Neurológico

    • Los problemas neurológicos son las causas más diversas de STC. Los problemas varían desde:

    • La plexopatía braquial, incluidos Parsonage-Turner y los síndromes de salida torácica.

    • Infecciones que también pueden causar síntomas de STC.

    • Las enfermedades de las neuronas motoras.

    • Las enfermedades desmielinizantes.

    • La neuropatía monomélica isquémica y la neuropatía por compresión pueden afectar el nervio radial y causar síntomas de STC.

    • La polineuropatía y el síndrome de dolor regional complejo son diagnósticos más complicados que también pueden provocar síntomas de STC.

La amplia gama de causas de los síntomas de STC ayuda a explicar la actual falta de una única herramienta de diagnóstico estándar precisa 9.

Pruebas funcionales

Las maniobras de examen físico especializado, como las pruebas de Tinel y Phalen, están diseñadas para aplicar estrés al nervio mediano en la muñeca con el fin de provocar síntomas de STC. Un signo positivo de Tinel se produce cuando los síntomas son provocados por la percusión del nervio mediano, mientras que un signo positivo de Phalen está marcado por síntomas después de 1 minuto mantener la muñeca en una posición compresiva forzada, hiperextensión o hiperflexión. Aunque la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas son variables, son eficientes y a menudo se combinan con la historia clínica y otros hallazgos del examen físico para diagnosticar STC con certeza razonable en entornos de clínica 9.

Más allá del uso de las maniobras de Tinel y Phalen, se cree que la fuerza del músculo abductor corto del pulgar puede proporcionar información sobre el alcance del deterioro funcional en STC. El abductor corto del pulgar se puede evaluar clínicamente pidiéndole al paciente que coloque el pulgar perpendicular al plano de la mano y que resista los intentos de empujar el pulgar hacia el plano de la mano. Si bien se cree que la dinamometría manual puede ser más confiable que el examen clínico, no se implementa habitualmente debido a las limitaciones impuestas por el tiempo y el equipo limitado 9.

Según Zhang y cols. (2020), las pruebas provocativas más comúnmente utilizadas para CTS son el signo de Tinel, la prueba de Phalen y la prueba de Durkan 16.

La flexión combinada de la muñeca y la compresión manual directa del túnel carpiano se han descrito como una prueba de diagnóstico para STC. Debido a que esta maniobra combina la prueba de Phalen y la prueba de Durkan, nos referimos a ella como la prueba de Phdurkan. La combinación de flexión de la muñeca y compresión del carpo puede provocar más fácilmente síntomas de STC que cualquier maniobra aislada 16.

Las pruebas provocativas que se realizan con frecuencia para sospechar STC difieren en sensibilidad y especificidad. A medida que la maniobra del examen se vuelve más provocativa, la prueba se vuelve más sensible y menos específica para STC 16.

No se ha descrito la precisión de las pruebas provocativas para STC en varias etapas electrodiagnósticas. Descubrimos que todas las pruebas provocativas tienen más probabilidades de detectar STC en la etapa electrodiagnóstica moderada. Una razón potencial para este hallazgo es que el nervio mediano puede estar menos irritable en etapas más leves. Por el contrario, en etapas avanzadas, la pérdida axonal puede dificultar la aparición de síntomas tras el examen, o los pacientes pueden no ser capaces de informar un cambio de los síntomas iniciales con maniobras provocativas 16.

Hay autores que afirman que las pruebas provocativas como Tinel y Phalen no son confiables 9.

Signo de Tinel

En esta prueba, el examinador golpea ligeramente sobre el nervio mediano en el pliegue distal de la muñeca. El desarrollo de hormigueo o malestar en los dedos suministrados por el nervio mediano constituye un signo positivo 2.

Una prueba de Tinel es positiva cuando el golpeteo rápido y repetido sobre la superficie palmar de la muñeca de un paciente en el área del túnel carpiano recrea los síntomas del túnel carpiano. Además, una prueba positiva de compresión del nervio mediano es positiva cuando la aplicación de presión directa sobre el ligamento carpiano transversal recrea los síntomas del túnel carpiano en 30 segundos 13.

Tinel describió este signo en 1915. Señaló que se produjo una sensación de hormigueo cuando se percusionó un nervio lesionado sobre su muñón proximal y especuló que esto era un signo de degeneración axonal y pretendía que su signo se usara en pacientes después de una lesión traumática contundente para seguir el curso del nervio en regeneración 2.

Es importante recordar que el epónimo "signo de Hoffmann-Tinel" recuerda a dos médicos que contribuyeron a definir el fenómeno en 1915 pero que estuvieron en bandos opuestos durante la Primera Guerra Mundial: Paul Hoffmann (1884-1962), un alemán y Jules Tinel (1879-1952), un francés. En el mundo médico, esta prueba se llama prueba de Tinel. Sin embargo, Hoffman lo describió por primera vez en marzo de 1915 como "percusión leve de un dedo durante la extensión, ya que una maniobra de diagnóstico produce una sensación de alfileres y agujas". Más tarde, en octubre de 1915, Tinel lo describió como "la aplicación de presión a un tronco nervioso lesionado provoca una sensación de hormigueo". Desafortunadamente, Hoffmann y Tinel no estaban al tanto de los documentos científicos del otro, posiblemente debido a la falta de comunicación durante la guerra 17.

Fig.6 Los Dres. Paul Hoffman (izquierda) y Jules Tinel (derecha) observando cómo se obtiene el signo de Hoffmann-Tinel tocando sobre el nervio mediano en la muñeca 17.

El signo de Tinel no es una prueba precisa y varios factores pueden influir en el resultado de la prueba. En primer lugar, su eficacia se reduce, ya que los pacientes con STC tendrán nervios en regeneración continua en el pliegue distal de la muñeca. El otro factor limitante es la cantidad de presión utilizada para provocar el signo. La técnica de prueba es importante cuando el médico está obteniendo el signo de Tinel, y las diferencias sutiles en el rendimiento de la prueba probablemente explican algunas de las discrepancias en la prevalencia informada. Es difícil cuantificar con precisión cuánta presión se debe usar para obtener el signo. El uso de demasiada fuerza o un golpe fuerte sobre un nervio mediano normal producirá hormigueo en los dedos. Esto no debe interpretarse como la presencia del signo de Tinel 2.

El signo de Tinel se asocia con sensibilidades del 23% al 67% y especificidades del 55% al ​​100% 2. Según Zhang y cols. (2020) el signo de Tinel tenía una sensibilidad de 0,47 y una especificidad de 0,56 16.

Fig. 7 Signo de Tinel 5.

 

Prueba de Phalen

Phalen y Kendrick describieron esta prueba en 1957. La flexión de la muñeca causa la compresión del nervio entre el ligamento transverso del carpo y los tendones flexores en el túnel carpiano, causando parestesias en la distribución del nervio mediano reproduciendo los síntomas del paciente 2.

Phalen realizó la prueba haciendo que el paciente sostenga el antebrazo verticalmente con los codos apoyados sobre la mesa y luego permita que ambas manos caigan con la flexión completa de la muñeca durante aproximadamente un minuto. La prueba se considera positiva cuando la parestesia se desarrolla en menos de un minuto. Los pacientes con STC avanzado a menudo notan parestesia en menos de 20 segundos. La sensibilidad informada varía entre 10% y 91% y la especificidad entre 33% y 100% 2.

Según Zhang y cols. (2020) la prueba de Phalen tenía una sensibilidad de 0,50 y una especificidad de 0,33 16.

Fig. 9 Prueba de Phalen 5.

Fig. 10 Prueba de Phalen 16.

Otros autores aplican ciertas modificaciones a la prueba de Phalen realizándola mediante la flexión máxima de la muñeca mantenida hasta 60 segundos de acuerdo con la descripción original y registrada como positiva si se asocia con la reproducción de parestesias distales en la distribución del nervio medianoLos codos se mantienen en extensión durante las pruebas de Phalen para evitar la provocación de neuropatía cubital concomitante en el codo 16, 13.

Prueba de Phalen invertido

Prueba inversa de Phalen (prueba de oración): similar a la de Phalen pero la muñeca se sostiene en extensión, lo que reproduce los síntomas. Esto es más específico, pero menos sensible que el de Phalen 5.

Fig. 11 Prueba de Phalen invertido 18.

Prueba de Durkan

La prueba de Durkan se realiza mediante compresión manual del túnel carpiano sostenido hasta 30 segundos de acuerdo con la descripción original y registrado como positivo si está asociado con la reproducción de parestesias distales en la distribución del nervio mediano 16.

Según Zhang y cols. (2020) la prueba de Durkan tenía una sensibilidad de 0,71 y una especificidad de 0,22 16.

Fig. 12 Prueba de Durkan 16.

 

Prueba de Phdurkan

La prueba de Phdurkan se realizó mediante compresión manual del túnel carpiano con los dedos índice y medio del examinador y flexión de la muñeca con el pulgar del examinador, y se registró como positivo si se asocia con la reproducción de parestesias distales en la distribución del nervio mediano. La prueba de Phdurkan se llevó a cabo hasta 60 segundos como máximo, y se registró el período de tiempo hasta el inicio de los síntomas 16.

Fig. 13 Prueba de Phdurkan 16.

La combinación de la compresión del carpo y la flexión de la muñeca también puede disminuir el espacio del túnel carpiano, lo que hace que la prueba de Phdurkan sea la maniobra de examen más provocativa y la más probable de obtener resultados falsos positivos. Debido a que la prueba de Phdurkan es tan provocativa, la mediana del tiempo hasta el inicio de los síntomas es de solo 3 segundos y nunca fue más de 30 segundos 16.

Según Zhang y cols. (2020) la prueba de Phdurkan tenía una sensibilidad de 0,84 y una especificidad de 0,11 16.

 

Diagrama de la mano de Katz

Este es un diagrama autoadministrado, que representa el aspecto dorsal y palmar de las manos y brazos del paciente. Los pacientes usan este diagrama para marcar la ubicación específica de sus síntomas, caracterizándolos como dolor, entumecimiento u hormigueo u otros. El diagnóstico se clasifica como clásico, probable, posible o poco probable que sea STC según los criterios que aparecen en el diagrama manual. En los diagramas clasificados como clásicos o probables, la sensibilidad de la prueba es del 80% y la especificidad es del 90% para el diagnóstico de STC. El propio Katz informó una sensibilidad del 64% y una especificidad del 73% 2.

Fig.14 Diagrama de Katz, de síntomas de la mano, para diagnosticar el síndrome del túnel carpiano. (A) En el patrón clásico, los síntomas afectan al menos a dos de los dígitos 1, 2 o 3. Incluye síntomas en el cuarto y quinto dígitos, dolor en la muñeca y radiación de dolor proximal a la muñeca, pero excluye los síntomas en la palma o dorso de la mano. (B) El patrón probable tiene el mismo patrón de síntomas que el patrón clásico, excepto que los síntomas palmares son posibles a menos que se limiten únicamente al aspecto cubital. En el patrón posible (no mostrado), los síntomas involucran solo uno de los dígitos 1, 2 o 3. (C) En el patrón improbable, no hay síntomas presentes en los dígitos 1, 2 o 3 1.

  

Signo muñeca cuadrada

Kuhlman y cols. informaron que una muñeca de forma cuadrada, donde la dimensión anteroposterior de la muñeca (en el pliegue distal de la muñeca) dividida por la dimensión medio-lateral es mayor que 0.70 y la debilidad del abductor del pulgar corto era los dos signos más sensibles (69 y 66% respectivamente). Esta prueba está asociada con una sensibilidad del 47% al 69% y una especificidad del 73% al 83% 2.

 

La prueba de estrés del nervio mediano atado

LaBan describió esta prueba en 1986. Se realiza mediante hiper-extensión de la muñeca supinada y la articulación interfalángica distal del dedo índice durante un minuto. Los pacientes con síndrome crónico del túnel carpiano experimentan dolor en la cara palmar del antebrazo proximal. LaBan señaló que la hiperextensión del dedo índice causa una excursión distal del nervio mediano más que la hiperextensión de los dedos adyacentes. Raudino evaluó esta prueba en 140 pacientes con STC confirmado electrofisiológicamente y señaló que la prueba fue positiva en 60 manos (42.8%) en comparación con la tasa positiva de 56.4% con el signo de Phalen y la tasa positiva de 42% con el signo de Tinel 2.

 

Prueba de provocación de presión

Un resultado positivo en esta prueba es la presencia de dolor, hormigueo y entumecimiento en la distribución del nervio mediano cuando el examinador presiona con el pulgar la cara palmar de la muñeca del paciente al nivel del túnel carpiano durante 60 segundos. La prueba rara vez es positiva. La sensibilidad informada está entre 28% y 63% y la especificidad está entre 33% y 74% 2.

 

Prueba de torniquete

Un resultado positivo es el desarrollo de parestesia en la distribución del nervio mediano cuando se infla un manguito de presión arterial alrededor del brazo del paciente a la presión sistólica por encima de uno o dos minutos. Se cree que el nervio mediano irritado y comprimido es más susceptible a la isquemia que el nervio mediano normal. Sin embargo, incluso las personas normales también pueden desarrollar los mismos síntomas y es difícil de evaluar, especialmente en casos leves de STC. La sensibilidad de la prueba del torniquete se encuentra entre 21% y 52% con una especificidad entre 36% y 87% 2.

 

Prueba de Ochsner

La prueba de Ochsner valora la parálisis del nervio mediano. Se lo pide al paciente que junte las manos como si estuviera rezando, en el caso de parálisis del nervio mediano, los dedos 2 y 3 no pueden flexionarse correctamente 19.

Fig. 15 Prueba de Ochsner. La imagen (A) es normal y la (B) muestra afectación del nervio mediano 19.

Signo de movimiento, signo de la sacudida o “Fick sign”

Un signo de movimiento ocurre cuando un paciente se despierta con síntomas del síndrome del túnel carpiano y necesita mover sus manos para aliviar los síntomas. La prueba es 93% sensible y 96% específica para el síndrome del túnel carpiano 13.

 

Prueba de elevación de las manos

La prueba de elevación de la mano es tan efectiva como la maniobra de Phalen o el signo de Tinel. Las pruebas de elevación de la mano se pueden completar con el paciente levantando la mano sobre la cabeza durante un minuto, recreando los síntomas del síndrome del túnel carpiano 13.

 

Prueba funcional del pulgar

Se pide al paciente que toque la yema del pulgar con la del meñique. Su impotencia derivada del déficit del oponente del pulgar, presenta una mano en “exposición de juramento” 18.

El mayor déficit sobre los intrínsecos del pulgar presenta una mano plana o “mano de simio” 18.

El signo del círculo o movilidad del pulgar sobre la palma de la mano evidencia su parálisis del oponente 18.

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