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Entrenamiento Neuromuscular o Propioceptivo (I)

Por Luis Franco Llop | Publicado el: 28/06/2020

 

Criterios de progresión en reeducación sensitivo-perceptivo-motriz (RSPM)

 

Introducción

Considerando que la propiocepción es el sentido que informa al organismo de la posición de las partes corporales, regula la dirección y el rango articular del movimiento, permite las reacciones reflejas automáticas y participa en el equilibrio o la coordinación, justificamos que su adecuado nivel de eficiencia es básico en los movimientos habituales y en especial en los gestos deportivos que requieren un mayor grado de coordinación ¹. En resumen, la propiocepción es la conciencia de posición y movimiento articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento, la cual consta de tres componentes ^{1, 2}:

• Estatestesia: Provisión de conciencia de posición articular estática.
• Cinestesia: conciencia de movimiento y aceleración.
• Actividades efectoras: Respuesta refleja y regulación del tono muscular.

El trabajo propioceptivo, entrenamiento neuromuscular, o mejor denominado, reeducación sensitivo-perceptivo-motriz (RSPM), tratará de mejorar y/o adquirir programas destinados a estabilizar la función, a restaurarla y/o a prevenir la recidiva de lesiones ⁴. Buscamos la integración de todos los segmentos afectados o diana de la forma más óptima, consiguiéndolo trabajando de manera integral, más que local ^{1, 3}.

La RSPM utiliza modalidades plurisensitivas que organizaremos según diferentes jerarquías en función de los objetivos deseados y de los ejercicios propuestos, incidiendo, sobre todo, en actividades automáticas y reflejas. Las actividades automáticas y reflejas, normalmente, son más eficientes, menor gasto energético y mayor rapidez en su ejecución. Por lo tanto, hay que aplicar técnicas de reeducación que estimulen fundamentalmente aquellos sistemas de excitación e inhibición más rápidos y más económicos, y establecer sistemas de huida ante la aparición de situaciones que pueden desencadenar una lesión ^{1, 4, 5}.

La propiocepción depende de estructuras que le proveen de información por las vías aferentes como ²:

• Estructuras sensitivas.
• Receptores articulares.
• Husos neuromusculares (longitud y velocidad de la fibra).
• Sistema vestibular en relación a la velocidad de aceleración lineal y angular y situación de la cabeza.
  • Movimientos oculares como información visual y como activación de cadenas musculares.
  • Músculos suboccipitales con reflejo tónico cervical
• La visión
• La audición

La propiocepción participa en ¹.

• Dirección y rango articular
• Respuestas reflejas
• Desarrollo del esquema corporal
• Soporte de las acciones motoras
• Equilibrio y coordinación

El trabajo propioceptivo nos aportará beneficios en la ^{1, 7, 8, 9, 10, 11}:

• Recuperación de lesiones
• Prevención de lesiones
• Mejora del rendimiento

Hoy en día sabemos que podemos iniciar la reeducación propioceptiva desde las fases incipientes del proceso de rehabilitación ⁴ y de su importancia y beneficios como medida preventiva en cualquier deporte y actividad física ^{1, 6, 7, 9, 12, 13}.

También hemos de ser conscientes que el entrenamiento deportivo puede crear desequilibrios o alteraciones que deriven en lesiones. Estos desequilibrios se pueden ir minimizando gracias a un adecuado programa compensatorio, mediante entrenamiento neuromuscular ¹².

La progresión la llevaremos a cabo partiendo de las diez normas de H. Neiger ^{4, 3}:

1. Siempre hay que proponerse objetivos identificando el segmento corporal-diana.
2. Hay que intentar al máximo desfocalizar la atención del paciente de su patología, solicitando grupos musculares a distancia (gatillo) que determinen la respuesta del segmento-diana.
3. El terapeuta debe intentar, casi siempre, reproducir la lesión cuando aplica una resistencia al paciente, para que éste desarrolle estrategias de lucha o de huida.
4. La solicitación del terapeuta debe ser clara, bien sea explícita o implícitamente.
5. Para poder expresar una fuerza importante, es necesario que exista un punto fijo de valor proporcional.
6. Para que el terapeuta controle la situación, es preferible pedir al paciente que mantenga una posición, en vez de que empuje o tire contra el terapeuta.
7. La aplicación de la resistencia al paciente puede ser:
   • Lenta y progresiva: se obtiene progresivamente la contracción de una cadena muscular; existe una reacción postural estática.
   • Rápida y súbita: se obtiene la contracción súbita de una cadena muscular; existe una reacción postural dinámica.
8. La retirada de la resistencia aplicada al paciente puede ser:
   • Lenta y progresiva (cuando el paciente respeta la posición inicial): se relaja progresivamente la actividad de la cadena muscular agonista que trabajaba anteriormente; existe una reacción postural estática.
   • Rápida y súbita, sin prevenir al paciente (cuando intenta respetar la posición inicial): se determina una actividad muscular rápida de velocidad agonista-antagonista.
9. La localización de la resistencia aplicada al paciente puede ser:
   • Muy cercana a la articulación diana o casi sobre ella: la resistencia se aplica en el lado contrario a la lesión, y la dirección de la resistencia se orienta hacia la lesión. Se solicita, sobre todo, una actividad de fuerza muscular de tipo estático.
   • Alejada de la articulación patológica (bien por encima o bien por debajo): la resistencia se aplica en el mismo lado de la lesión y la dirección de la resistencia hacia el lado contrario. Se provoca sobre todo una actividad muscular de coordinación intersegmentaria, de tipo dinámico, con alternancia de contracciones agonista antagonista.
10. Los contextos medioambientales y del propio paciente pueden determinar reacciones totalmente distintas para un mismo estímulo.

 

La personalización en la pauta de tratamiento será básica para adquirir los objetivos deseados ^{1, 6}. El individuo (capacidades funcionales y físicas, estado psicológico, horarios, etc.), la lesión, la fase de la lesión, período de la temporada deportiva, el entorno, etc., nos marcará la progresión de los ejercicios aplicados.

Barber y cols. nos muestran como un programa específico de entrenamiento neuromuscular tendrá diferentes efectos, a nivel de prevención de lesiones, dependiendo de la articulación, el tipo de deporte y edad o nivel deportivo de los deportistas ⁷. La edad de los individuos, la dosificación del entrenamiento neuromuscular, las variaciones de ejercicios dentro del entrenamiento y la utilización de la retroalimentación verbal son predictores que influyen en la optimización de los efectos profilácticos del entrenamiento neuromuscular y la resultante reducción de lesiones del ligamento cruzado anterior ¹³.

Sugimoto y cols. aportan los siguientes resultados ¹³:

• Edad: La aplicación de programas de entrenamiento neuromuscular en edades tempranas tiene mayores beneficios en deportistas.
• Dosis: Hay una relación inversa entre tiempo invertido en el entrenamiento neuromuscular y aparición de lesiones.
• Variación del ejercicio: Mejores resultados en programas que tienen múltiples ejercicios, aunque estos ejercicios sean de control proximal o de Core y no en el elemento diana. Ejercicios de fortalecimiento, más control proximal y más ejercicios específicos muestran mejores resultados.
• Retroalimentación verbal: Las informaciones verbales para estimular y realizar correctamente los ejercicios se han mostrado eficaces para mejorar la prevención de lesiones. Posiblemente es un estímulo más de retroalimentación para mantener una mayor concentración durante la realización de los ejercicios.

 

Teniendo en cuenta los principios generales del entrenamiento podremos conseguir una adaptación o mejora en el rendimiento y en los sistemas funcionales minimizando los riesgos de lesiones (exceso de estímulo) o ausencia de cambio (falta de estímulo) ¹.

 

Fig.1 Principios generales de entrenamiento (adapt, propia) 1

 

Las sesiones de entrenamiento propioceptivo o neuromuscular no tienen por qué ser excesivamente largas, Steib y cols. concluyeron que con sesiones de 10 -15 minutos de dos a tres veces por semana (unos 30 - 60 minutos / semana) tuvo el mayor efecto preventivo para las lesiones de las extremidades inferiores ⁸. Un entrenamiento semanal de más de 30 minutos tendió a ser más efectivo ¹².

 

Criterios de progresión

Para pasar de etapa y evolucionar en la progresión, principalmente, debemos conocer ^{4, 3, 2}:

• Los objetivos
  • Según el tiempo
    • Objetivos a corto plazo: que es lo que queremos conseguir en un momento determinado (ej. en una sesión determinada), objetivos que van modificándose continuamente.
    • Objetivos intermedios: su alcance será más largo que el anterior, pero no es la finalidad última.
    • Objetivos a largo plazo: cuál es la finalidad última de la planificación, objetivo más estable, aunque a veces se deban replantear.
  • Según la perspectiva
    • Objetivos más locales y específicos. Nos podemos centrar en una articulación, grupo muscular, etc.
    • Objetivos más globales y generales. Abarcaría el conjunto de varios elementos para conseguir una capacidad o funcionalidad más general.
    • En un ejercicio o sesión podemos combinar objetivos más específicos con ejercicios más globales.
• El estado actual del individuo (entendido cómo el conjunto de la persona, la lesión, el estado de la lesión, el período de temporada, el estado psicológico, etc.)
  • Deberemos realiza una valoración del individuo para poder iniciar el entrenamiento propioceptivo, pero también, para poder valorar si es adecuado o no un cambio en los estímulos aplicados y poder progresar.

La estimulación o sobrecarga que apliquemos debe ser la correcta. Un exceso derivaría en no poderla asumir, o incluso la lesión, y un defecto en una ausencia de adaptación ¹. La reeducación propioceptiva puede usarse en todas las fases de la recuperación funcional y preventiva, cambiando y adaptando los distintos criterios de progresión al estado funcional del paciente ⁵.

Recordar que cualquier estímulo que derive en una adaptación neuromuscular buscada es un entrenamiento propioceptivo ^{1, 6}, por lo tanto, este entrenamiento puede englobar ejercicios desde estimular el tacto con una pluma en un dedo en decúbito supino, hasta, realizar un pliométrico monopodal sobre una superficie inestable, lastrado, con gomas y con los ojos cerrados.

A veces debemos colocar la articulación en posiciones de compromiso, próximas a la lesión, para desarrollar estrategias reactivas, por lo tanto, debemos tener especial precaución ^{4, 2}.

El entrenamiento propioceptivo pretende acortar las respuestas motoras ante situaciones no aprendidas o imprevistas. Para ello, se reproducen situaciones de perturbación ante las que el individuo aprenderá respuestas motrices y se preparará para cuando éstas lleguen de forma natural y espontánea. Intentaremos evolucionar de estímulos más simples a estímulos más complejos y teniendo en cuenta que también podemos unir diferentes estímulos para conseguir una mayor solicitación de la conciencia propioceptiva ².

Criterios de progresión ordenados de menor a mayor estímulo o carga (aunque esto puede variar según el objetivo final) ^{3, 5}. Teniendo en cuenta los principios del entrenamiento deportivo, los ejercicios propuestos deberían evolucionar hacia la máxima similitud del gesto deportivo o el gesto de huida (en caso de evitar lesiones específicas) deseados ^{1, 6, 4, 3, 5, 14}:

• Posición
  • La modificación de la posición del paciente afectará al tipo e intensidad del estímulo que deseamos obtener. Esta posición incidirá en una mayor dificultad de mantener el equilibrio o solicitación o simplemente es la apropiada para conseguir los objetivos establecidos.
    • Decúbito supino (acostado boca arriba)
    • D. Prono (acostado boca abajo)
    • D. Lateral (acostado de lado)
    • Sedestación (asentado)
    • Cuadrupedia (a cuatro patas)
    • Rodillas (de rodillas)
    • Caballero sirviente (una rodilla flexionada a 90° y la otra en contacto con el suelo, con las puntas de los dedos en flexión)
    • Bipedestación o bipodal (de pie sobre los dos pies)
    • Monopodal (de pie sobre un solo pie)
    • Pie digitígrado (sobre los dedos de los pies) / talígrado (sobre el talón)
    • Posición articular máxima (nos puede interesar a la hora de buscar la posición lesiva)
• Puesta en carga
  • La puesta en carga incidirá en directamente en los receptores de presión articular, sobre todo en cadena cinética cerrada, asemejándose a los gestos más habituales. El aumento de cargas debe ser muy progresivo.
    • Sin apoyo (no se ha puesto en carga)
    • Carga parcial (solo se aplica una parte del propio peso)
    • Carga total (se aplica todo el propio peso)
    • Carga adicional (se añade peso a la carga total)
    • Carga oblicua en superficie (la carga no se aplica perpendicularmente)
    • Recepción del salto (aterrizaje)
• Naturaleza de apoyo
  • Podremos incidir en la inestabilidad que queremos aportar al ejercicio y en los determinados sentidos de este, pudiendo incidir o reducir estímulos hacia movimientos buscados, en algunos casos, lesivos. La textura, densidad o temperatura pueden estimular receptores cutáneos para mejorar la sensibilidad o complicar el mantenimiento de la posición o gesto.
    • Plano estable
    • Plano inestable unidireccional (el movimiento es en una dirección y 2 sentidos)
    • Plano inestable bidireccional (el movimiento es en 2 direcciones y 4 sentidos)
    • Plano inestable pluridireccional (el movimiento es en multitud de direcciones)
    • Cadena cinética abierta (gesto permite el movimiento libre del extremo distal del segmento) o cerrada (el extremo distal se encuentra en un punto fijo)
    • Superficie lisa / rugosa
    • Densidad de plano de apoyo
    • Textura del plano de apoyo
    • Temperatura del plano de apoyo
    • Orientación de la superficie
• Modalidades de ejecución
  • Con / sin vista
    • La reducción visual estimula otras vías aferentes como la del tacto, la articular, la muscular y la vestibular.
    • La mejora del esquema corporal puede beneficiarse de la utilización de espejos, imágenes, videos, etc.
  • Velocidad:
    • La velocidad elevada de ejecución, habitualmente, conlleva más dificultad o se realiza en estadios más avanzados. Aunque el control a bajas velocidades, también puede dificultar el gesto.
  • Amplitud
    • Debemos buscar la amplitud correcta de movimiento, tanto el defecto como el exceso pueden ser perjudiciales.
  • Localización
    • La aplicación de una fuerza en un determinado lugar comportará unos efectos y una intensidad de solicitación determinada.
    • Si el brazo de palanca es mayor nos puede servir para irradiar de distal a proximal o por lo contrario puede dificultar la acción.
  • Dirección y sentido de la solicitación
    • Hay que tener claro que es lo que queremos conseguir y aplicar las fuerzas en el sentido y dirección que corresponde.
  • Establecimiento y retirada
    • El momento de aplicación de la fuerza o estímulo y/o su retirada pueden traducirse en reacciones muy diferentes.
    • La aplicación de la resistencia al paciente puede ser:
      • Lenta y progresiva: se obtiene progresivamente la contracción de una cadena muscular; existe una reacción postural estática.
      • Rápida y súbita: se obtiene la contracción súbita de una cadena muscular; existe una reacción postural dinámica.
      • La retirada de la resistencia aplicada al paciente puede ser:
      • Lenta y progresiva (cuando el paciente respeta la posición inicial): se relaja progresivamente la actividad de la cadena muscular agonista que trabajaba anteriormente; existe una reacción postural estática.
      • Rápida y súbita, sin prevenir al paciente (cuando intenta respetar la posición inicial): se determina una actividad muscular rápida de velocidad agonista-antagonista.
  • Número y Frecuencia
    • Pocos o muchos estímulos y la frecuencia de estos comportarán una infra o sobre solicitación.
  • Intensidad
    • La magnitud del estímulo aplicado debe controlarse.
  • Estímulos exteroceptivos
    • Estímulos exteroceptivos (vista, oída, tacto) deben ser claros (normalmente) y pueden favorecer la realización de una acción o su mantenimiento o dificultarla.
  • Actividad dinámica o estática
    • La finalidad es llegar al gesto deportivo, el cual puede estar formado por actividades estáticas o posturales y dinámicas. En momentos iniciales es posible que las actividades estáticas predominen en el entrenamiento propioceptivo.
  • Efecto sorpresa
    • Buscar la aplicación de estímulos no esperados favorece la capacidad de reacción y la automatización del estado de alerta.
  • Contexto conocido / desconocido
• Ayuda de estímulos propioceptivos: con o sin ellos
  • Podemos aplicar un sinfín de estímulos mediante determinados instrumentos que nos ayudaran a conseguir nuestros objetivos.
  • Instrumentos como el Bosu, Core Reebook, tronco de propiocepción, Togu, Dynair, fitball, plato de Bolher, plato de Freeman, tabla de Bohler, Balance Trainer, Foam Roller etc.
  • Las plataformas vibratorias y la electroestimulación pueden conseguir niveles mayores de estimulación al reclutar un mayor número de unidades motoras. Pero debemos verificar exactamente si es esto lo que queremos conseguir.